Патогенез, симптомы и лечение стеноза почечной артерии


стеноз почечной артерии - симптомы

Стеноз почечной артерии — относительно частое заболевание, главным образом, у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и заболеваниями периферических сосудов (как правило, артерий нижних конечностей).

Оно довольно быстро прогрессирует. После постановки диагноза у 16% пациентов развивается полное закрытие сосуда (окклюзия). Симптомы стеноза почечных артерий является причиной конечной стадии почечной недостаточности в 15% случаев у больных старше 50 лет.

Содержание:

Что это такое?


Это патологический процесс, в основе которого лежит сужение почечной артерии, что приводит к уменьшению притока крови и растворенных в ней питательных веществ.

Стеноз может локализоваться в начальном, среднем или конечном отделе почечной артерии.

стеноз - что это?Значимыми, т.е. оказывающими существенное влияние на кровоснабжение почки, являются сужения, закрывающие просвет сосуда на 70% и более или на 50-70% при условии большой разницы давления до и после стеноза. Измерение давления проводится с помощью УЗИ почек с допплеровским картированием.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) стеноз почечной артерии может кодироваться следующим образом:

  • I70.1 — атеросклероз почечной артерии.
  • I15.0 – реноваскулярная гипертензия.
  • I77.1 – сужение артерий.
  • I77.3 – мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий.
  • N28.0 – ишемия или инфаркт почки.
  • Q27.1 – врожденный стеноз устья почечной артерии.

Последняя патология встречается достаточно редко. Ее причиной являются врожденные пороки развития у детей, фибромускулярная дисплазия, неполноценное строение артериальной стенки.

Двусторонние стенозы встречаются в 20-30% случаев, причем такие пациенты имеют гораздо больший риск развития почечной недостаточности и ранней смерти.

к содержанию ↑

Причины патологии

Появление стеноза обусловлено следующими патологиями:

  1. Атеросклеротическое поражение (около 80% случаев).
  2. Атеросклероз – генерализованное заболевание, при котором происходит образование бляшек в артериях различных органов. Чаще всего поражаются сосуды сердца, головного мозга, ног и почек.

    К факторам риска относятся: возраст, курение, артериальная гипертензия (аг), повышение уровня холестерина, избыточная масса тела, нерациональная диета, малоподвижность. Поражение сосудов занимает 2е место после патологии коронарных артерий, а их сочетание встречается у 35-55% пациентов с ишемией сердца.

  3. Фибромускулярная дисплазия – врожденная патология строения мышечной оболочки артерий (15% случаев).
  4. Это болезнь в 5 раз чаще встречается у женщин, обычно в возрасте от 20 до 60 лет. Поражаются артерии среднего калибра: головы, печени, кишечника, конечностей. Почечные артерии сужены, как правило, с левой и правой стороны одновременно.

  5. Другие причины (5% случаев): системные васкулиты, воспалительные заболевания сосудистой стенки, опухолевые образования, сдавливающие почечную артерию извне, тромботические поражения.
к содержанию ↑

Какие симптомы?



При ишемии (недостаточности) кровоснабжения почки происходит рефлекторная активация нервно-гормональных взаимодействий, основная функция которых заключается в регулировании артериального давления.

В плазме повышается концентрация биологически активных метаболитов, вызывающих спазм сосудов и задерживающих молекулы воды. В результате этого происходит увеличение артериального давления, развивается вазоренальная гипертензия (лат. vas — сосуд, ren – почка).

Другим важным последствием стеноза почечной артерии и дефицита питательных веществ является постепенная утрата жизнеспособных клеток почки. Почечная ткань замещается соединительной, появляется нефросклероз и атрофия почки. При потере 70% нефронов (структурная единица почки) развивается хроническая почечная недостаточность.

симптомы и признаки

Основные клинические проявления стеноза почечной артерии:

  • Артериальная гипертензия.
  • Дебютирует она в возрасте до 30 лет (у лиц женского пола) или после 50, но в тяжелой форме. Также может наблюдаться стойкое повышение артериального давления, которое не поддается лечению обычными препаратами. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, «мушки» перед глазами.

  • Уменьшение одной или обеих почек в размере.
  • Симптомы хронической почечной недостаточности: жажда, отеки, частое мочеиспускание, сухость во рту, судороги и др. Развиваются при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин (около половины пациентов).
  • Болевые ощущения в поясничной области, примесь крови в моче развиваются при инфаркте почки.
к содержанию ↑

Диагностические мероприятия

В основе обследования лежат:

  • подробный сбор жалоб пациента,
  • осмотр врача с аускультацией сердца и почечных артерий (над ними может выслушиваться шум), измерением артериального давления, пальпацией живота,
  • общие анализы крови, мочи (повышенное содержание белка, появление цилиндров),
  • биохимический анализ крови (повышение уровня мочевины и креатинина).

Указанный алгоритм позволяет заподозрить стеноз почечной артерии и провести прицельное дообследование.

Наиболее информативными инструментальными методами являются:

  • УЗИ. С допплеровским картированием они составляют основу скрининга стеноза почечной артерии. Чувствительность метода приближается к 90%.
  • УЗИ позволяет увидеть разницу в размерах почек или их двустороннее уменьшение, а цветовое исследование – разницу в давлении до и после стеноза. Признаками значимого стеноза по данным УЗИ являются:

    1. конечная диастолическая скорость больше 0,9 м/сек;
    2. максимальная систолическая скорость больше 1,8 м/сек;
    3. снижение резистентного индекса меньше 75.
  • Магнитно-резонансная томография и компьютерно-томографическая ангиография обладают еще больше чувствительностью и позволяют правильно поставить диагноз в 95% случаев.
  • С их помощью возможно более точно визуализировать стеноз почечной артерии.

  • Нефро-фото-сцинтиграфия (радионуклидная ангиография и сцинтиграфия с каптоприлом) – радиоизотопные методы диагностики, основанные на различиях в кровоснабжении почечной ткани с обеих сторон.
  • Они применяются в сложных клинических случаях или при невозможности использования других методов.

    Вышеперечисленные способы диагностики являются неинвазивными, т.е. при них не происходит вмешательства во внутреннюю среду организма.

  • Брюшная аортография и селективная почечная ангиография.
  • диагностикаЯвляются «золотым стандартом» в обнаружении стеноза почечной артерии. Они выполняются в ангиографическом кабинете и проходят под рентгеновским контролем.

    Врач делает прокол на бедре специальной иглой, через которую в бедренную артерию вводятся катетеры малого диаметра (около 2 мм).

    Затем оператор достигает сосудов почек и контрастирует их посредством инъекции специального вещества непосредственно в интересующую артерию. Сужение более 70% признается значимым; 50-70% требует дообследования.

    В последнем случае оптимальным выбором является измерение фракционного резерва кровотока, т.е. разницы давления до и после стеноза. Значение больше 0,90 считается пороговым, ниже которого именно стеноз признается причиной вазоренальной гипертензии.

к содержанию ↑

Лечение и прогноз


Единственный способ радикально излечить стеноз почечной артерии — оперативное вмешательство. В зависимости от причины и стадии заболевания предложено несколько видов операций (открытых и малоинвазивных):

  1. Эндоваскулярное лечение: баллонная ангиопластика и стентирование. Выполняются в ангиографическом кабинете и часто являются продолжением диагностического исследования.
  2. какой прогноз?Во время процедуры бляшка, вызывающая сужение сосуда, раздавливается специальным баллоном, а в месте сужения имплантируется стент – металлический каркас, расширяющий просвет почечной артерии. Т.о. достигается нормализация кровоснабжения почки.

  3. Хирургическое реконструктивное вмешательство (шунтирование, протезирование) показано при невозможности эндоваскулярного лечения в случае поражения мелких конечных отделов почечной артерии или ее раннего ветвления.
  4. В этом случае пораженный участок сосуда либо полностью заменяется искусственным материалом, либо с помощью последнего производится обход стеноза.

  5. Трансплантация почки: обычно проводится при хронической почечной недостаточности не атеросклеротического происхождения, врожденных заболеваниях.
  6. Нефрэктомия (удаление почки): при отсутствии возможности других видов оперативного вмешательства (на данный момент ее применение крайне ограничено).

Задачей консервативного лечения является замедление прогрессирования процесса и уменьшения тяжести симптомов заболевания. Оно состоит из не медикаментозной и лекарственной терапии.

Первая заключается в модификации факторов риска атеросклероза, т.е. рациональной диете с достаточным количеством овощей и фруктов (по 200 г в день), физических нагрузках, отказе от курения, поддержании оптимальной массы тела.

Медикаментозное лечение включает применение препаратов, направленных на нормализацию артериального давления (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, мочегонные, бета-блокаторы), снижение уровня холестерина (статины) и борьбу с почечной недостаточностью.

Прогноз зависит от выраженности стеноза, длительности существования, сохранности почечной функции, возраста пациента, сопутствующей патологии. При фибромускулярной дисплазии он определяется степенью вовлеченности артерий других локализаций.

После своевременно выполненного эндоваскулярного лечения атеросклеротического поражения прогноз благоприятный.

Как делают эндоваскулярное стентирование почечной артерии узнайте из видео:





Автор статьи - Шабанов Сергей Петрович

Понравилась статья? Следите за обновлениями сайта В Контакте или Твиттере. Подпишитесь на свежие материалы по E-Mail:

Добавить комментарий